近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，全省医保部门获奖案例达25个。为更好展示交流山东智慧医保建设成果，从即日起将定期发布全省医保系统智慧医保项目典型案例。

　　随着医疗行业的快速发展和人口老龄化的加剧，我国医疗费用持续增长，医保基金面临巨大压力。传统按项目付费的方式导致医疗机构存在过度医疗、大处方、大检查等问题，加剧了医保基金的支出负担。为破解这一难题，国家层面积极推进医保支付方式改革，特别是DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式，旨在通过科学分组和统一支付标准，引导医疗机构规范诊疗行为、控制成本、提升服务质量。然而，在改革过程中，医保部门面临着政策执行效果评估缺乏精准化动态化工具、医疗行为监管与基金安全风险识别能力不足、数据治理与价值释放体系不完善以及区域差异化适配性差等挑战。本项目通过数据赋能和技术创新，构建DRG支付政策辅助分析系统，为医保支付方式改革提供有力支撑，推动医保基金高效利用、医疗费用合理控制、参保人员医疗需求优质保障的“三医协同”共赢目标实现。

　　1. 全流程闭环管理：项目构建了“数据采集－治理－分析－应用－反馈”的全流程闭环管理体系，实现了从原始数据汇聚到决策信息输出的完整链条。通过实时监测和动态调整，确保了DRG支付政策的精准执行和持续优化。

　　2. 多维度数据分析：突破传统DRG分析单一费用控制的局限，项目整合了政府公共数据与医疗机构内部数据，构建了涵盖费用、质量、效率、体验等多PG电子官网维度的数据分析模型。通过结构化与非结构化数据的融合，提升了分析的深度和广度。

　　3. 智能化预警与响应：引入数据模型，构建了支付偏差预测、极值病例识别等智能预警模型。通过实时数据分析和算法运算，能够提前发现潜在问题并自动触发响应机制，提高了管理效率和风险防控能力。

　　1. 区域差异化适配视角：针对不同统筹地区的经济发展水平、医疗资源分布、疾病谱特征等差异，项目构建了具有区域特色的DRG支付政策分析工具。通过灵活调整参数和接口，实现了对区域特色的精准适配和政策效果的优化提升。

　　2. 全周期管理视角：项目将DRG支付政策管理从传统的“事后审计”向“全周期治理”延伸，覆盖了政策制定、执行、评估、优化等各个环节。通过构建“数据反馈－快速调整”的动态迭代机制，确保了政策的持续优化和适应性提升。

　　1．分布式云架构与双中台技术：项目采用分布式云架构，结合业务中台与数据中台，实现了海量数据的高效处理和实时分析。业务中台聚焦医保支付核心业务，构建了标准化业务模块；数据中台承担数据全生命周期管理职责，通过数据PG电子官网汇聚、清洗、治理、建模等环节，将原始数据转化为可用于分析的有效信息。

　　2．数据安全与隐私保护技术：项目构建了“技术＋制度＋人员”的三重安全防护体系，采用数据传输加密、存储加密、访问控制等技术手段，确保数据在采集、存储、处理、共享过程中的安全性与合规性。同时，设立伦理审查机制监督数据使用，严防隐私泄露。

　　1．医保基金管理成效显著：项目助力医保部门实现了对医保基金的精准控费和安全运行。通过实时监测和预警机制，有效遏制了医疗费用不合理增长，提升了医保基金使用效率。系统上线以来，已累计识别并拦截多起潜在医保欺诈行为，避免了基金损失。

　　2．医疗机构运营提质增效：项目引导医疗机构规范诊疗行为、优化成本结构，推动了医疗机构从“数量导向”向“质量效率导向”的转型。医疗机构通过提升CMI值、控制药品耗材占比等措施，提升了运营效率和核心竞争力。同时，系统公开的成本结构数据帮助医疗机构明确了自身优势和不足，促进了运营管理的持续优化。

　　3．参保人员服务优化提升：项目通过控制次均住院费用、缩短异地就医结算周期等措施，切实减轻了参保人员的经济负担和就医不便。同时，通过向社会公开医疗机构服务质量排名等信息，保障了参保人员的知情权和选择权，提升了患者就医满意度和获得感。系统上线以来，参保人员住院个人自付比例和次均自付金额均有所下降。

　　1．医保部门：项目为医保部门提供了精准的政策调优支持，包括DRG支付政策执行效果评估、医保基金收支动态监测、基金风险预警等。通过可视化决策工具和自动化报告生成功能，帮助医保部门及时发现政策漏洞、精准调整支付标准，提升了医保管理效率与科学性。

　　2．医疗机构：项目为医疗机构提供了运营指导服务，包括诊疗行为合规性分析、成本结构优化建议、CMI值提升路径规划等。通过向医疗机构推送分析报告和组织政策解读与技术培训，引导医疗机构规范诊疗行为、优化运营管理，推动了医疗机构的提质增效和高质量发展。

　　3.参保人员：项目通过控制医疗费用不合理增长、优化医疗资源配置等措施，为参保人员提供了间接服务保障。参保人员在经济负担减轻、就医便捷性提升的同时，还享受到了更规范、更优质的医疗服务。此外，通过向社会公开医疗机构服务质量排名等信息，增强了参保人员的知情权和选择权，提升了患者就医的满意度和获得感。