大数据护航这些“红线”千万别踩
免费送米面油诱导老年人就医，开名贵中医药材却只交付患者普通茶饮，医生不问缘由为一次携带数十张医保卡的职业骗保人开药……为了骗取医保基金，新的欺诈手段花样百出。
4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行，上述一度难以举证和界定的欺诈骗保行为将有更明确的执法依据。
“近期出现的以住院全链条造假骗取生育津贴案件，对违法行为的认定提出了新要求。”在3月31日国家医保局举行的新闻发布会上，国家医保局副局长黄华波表示，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》PG电子网站）实施5年来，共追回医保基金超1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。但监管工作仍然面临一些挑战，需要形成操作性更强的法律制度依据。
“近年来，医保部门建立健全了事前、事中、事后相结合，能够实现全流程、全领域、全链条监管的智能监管体系。”国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，针对医保基金监管点多面广链条长的实际，国家医保局研发了几十种大数据监管模型，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。
蒋成嘉解释，在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实存在的基础上，若机构实施了虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等诱导行为，就应当推定其具有骗取医保基金的主观故意。
